當(dāng)前位置：
一、高值耗材管控要實(shí)現(xiàn)四大目標(biāo)——降虛價(jià)、強(qiáng)規(guī)范、嚴(yán)管理、促發(fā)展
2018年8月，國(guó)家新任醫(yī)保局相關(guān)人員前往陜西省人民醫(yī)院調(diào)研高值醫(yī)用耗材管理工作，并首次提出要從國(guó)家層面出臺(tái)相關(guān)政策，管控高值耗材。
而從醫(yī)院負(fù)責(zé)人的反饋看，接下來國(guó)家在高值耗材領(lǐng)域主要將解決兩大問題——一個(gè)是東西部的地域差別導(dǎo)致的高值耗材價(jià)格差異，另一個(gè)是醫(yī)院的耗材信息化平臺(tái)建設(shè)。
10月份舉辦的第五屆大型公立醫(yī)院發(fā)展高峰會(huì)議，國(guó)家醫(yī)保局透露出希望通過研究制定相關(guān)改革任務(wù)去實(shí)現(xiàn)4個(gè)目標(biāo)：
降低虛高價(jià)格，醫(yī)保準(zhǔn)入、招標(biāo)談判等相結(jié)合；規(guī)范院內(nèi)使用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用高值耗材做出規(guī)范；嚴(yán)控耗材質(zhì)量，重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量管理和使用行為管理；促進(jìn)行業(yè)發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與耗材行業(yè)協(xié)同發(fā)展。
◎第一個(gè)屬于采購(gòu)難題，隨著國(guó)家醫(yī)保局先行試水藥品集采總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，耗材領(lǐng)域的改革也為時(shí)不遠(yuǎn)，未來高值耗材談判采購(gòu)或?qū)⒊蔀槌B(tài)。而早在2017年10月，國(guó)家發(fā)改委十八大以來醫(yī)藥價(jià)格改革專題報(bào)告中就明確指出，今后將重點(diǎn)從取消耗材加成，調(diào)查成本價(jià)，出廠、口岸及產(chǎn)地、周邊零售價(jià)大公開，打包降價(jià)4方面加強(qiáng)對(duì)高值耗材的價(jià)格監(jiān)管。
◎中間兩個(gè)是醫(yī)院對(duì)耗材的管理難題，而近來也有越來越多的地區(qū)（如河南、重慶等地）出臺(tái)嚴(yán)政規(guī)范耗材使用，后文會(huì)做具體描述。
◎最后一個(gè)則是整個(gè)行業(yè)發(fā)展難題，需要多部門密切配合，最近天津、浙江等地出臺(tái)免收器械注冊(cè)費(fèi)政策可見一斑。
二、從一個(gè)典型透視院內(nèi)高值耗材管控模式
對(duì)于耗占比一度高達(dá)40%的心臟病?？漆t(yī)院來說，北京阜外醫(yī)院在耗材管理上付出了更多的心血，從采購(gòu)到配送再到臨床實(shí)用，環(huán)環(huán)相扣，打造出了獨(dú)特的高值耗材管理模式，也得到了國(guó)家醫(yī)保局的認(rèn)可，未來試點(diǎn)醫(yī)院部署乃至國(guó)家政策布局上很可能會(huì)參照此模式。
①供應(yīng)鏈改革“三二一”
首先在耗材準(zhǔn)入環(huán)節(jié)把關(guān)，保證采購(gòu)環(huán)節(jié)公開透明，專門制定《阜外心血管病醫(yī)院高值耗材管理辦法》，建立“三權(quán)分離”的管理規(guī)章制度，從采購(gòu)到訂貨再到結(jié)賬實(shí)行分人分崗的管理模式；建立二級(jí)庫管理模式，在手術(shù)室、介入中心成立二級(jí)庫，及時(shí)準(zhǔn)確的將耗材提供給使用醫(yī)生，保障供應(yīng)；每個(gè)產(chǎn)品掃碼入庫，一一對(duì)照，設(shè)計(jì)出了包括固定標(biāo)識(shí)（FWHC）、原廠GS1編碼/HIBC編碼、產(chǎn)品批號(hào)、生產(chǎn)日期/消毒日期、有效期等內(nèi)容的二維碼產(chǎn)品序列號(hào)。
從采購(gòu)的“三權(quán)分離”、到二級(jí)庫管理模式、再到一對(duì)一的信息核對(duì)，阜外醫(yī)院建立了一套高值耗材供應(yīng)鏈改革的“三二一”模式。
②產(chǎn)品院內(nèi)“二次遴選” 嚴(yán)把關(guān)
對(duì)于國(guó)家招標(biāo)范圍內(nèi)（2008年標(biāo)）的，阜外醫(yī)院進(jìn)行二次遴選，按照遴選使用的品牌和份額進(jìn)行采購(gòu)，降低同種產(chǎn)品供貨商數(shù)量，調(diào)控不同產(chǎn)品供應(yīng)比例；對(duì)于國(guó)家招標(biāo)范圍外的，則由物資供應(yīng)處、物價(jià)、醫(yī)保和紀(jì)檢監(jiān)察處組成的采購(gòu)小組進(jìn)行以競(jìng)爭(zhēng)性談判為主的采購(gòu)談判、組織專家進(jìn)行投票，再確定使用份額。
③強(qiáng)化宏觀調(diào)控
高值耗材入院后，最難得就是調(diào)控。阜外醫(yī)院自2003年以來對(duì)高值醫(yī)用耗材實(shí)行集中管理，通過對(duì)入圍廠商份額、術(shù)者使用單品牌比例、每臺(tái)手術(shù)醫(yī)生使用數(shù)量進(jìn)行管理。對(duì)于重點(diǎn)耗材重點(diǎn)監(jiān)控，落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，制定相應(yīng)管理制度約束醫(yī)生合理均衡使用不同品牌的同類產(chǎn)品。
若出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，則告知存在過度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)；若是次月同醫(yī)生再次出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，則通知醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由其抽取病歷討論是否有過度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。
在調(diào)控耗材的做法上， 2018年有多地的表現(xiàn)都相當(dāng)搶眼：先是廣西梧州對(duì)輔藥和高值耗材的使用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，醫(yī)院每月一報(bào)，掛鉤院長(zhǎng)“政績(jī)”；后河南將此模式發(fā)揚(yáng)光大，發(fā)文要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要建立完善“雙十”制，省內(nèi)漯河曝光首份“雙十”名單引起軒然大波；到8月份，重慶也正式發(fā)文重點(diǎn)監(jiān)控高值耗材使用情況。各地對(duì)于控耗控費(fèi)的力度逐漸加大，醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治風(fēng)潮正逐步在全國(guó)擴(kuò)展開來。
三、藥品是怎么管控的，耗材能照搬么？
目前來看，從國(guó)家到醫(yī)院管控藥品的主要方式不外乎下圖幾種方式，大部分高值耗材管控可以直接照搬，比如藥品領(lǐng)域布局基本完畢的“兩票制”現(xiàn)已在耗材領(lǐng)域逐漸鋪開，國(guó)家高調(diào)宣布到2020年基本建立的藥品出廠價(jià)可追溯機(jī)制也有望同步在耗材領(lǐng)域?qū)嵤?，藥品信息化追溯?biāo)識(shí)到了耗材領(lǐng)域就是唯一標(biāo)識(shí)等。
但是有部分就不能照搬，比如醫(yī)院為了防止藥物濫用會(huì)進(jìn)行處方管控，處方系統(tǒng)針對(duì)一個(gè)病人的每月最多購(gòu)買量是鎖死的，但一個(gè)病人一月最多服用一盒阿司匹林，可每次要放幾個(gè)支架，用幾個(gè)鋼釘都要根據(jù)很多具體情況作調(diào)整，僵硬的系統(tǒng)控制拿到耗材方面就不合適。
醫(yī)院只能監(jiān)控哪個(gè)醫(yī)生用量大，哪個(gè)品牌用量大，但目前并沒有科學(xué)的方法去鑒別處方是否合理。而唯一能推動(dòng)科學(xué)處方的臨床路徑和DRGS付費(fèi)也并沒有全面推廣。
總結(jié)來看，國(guó)家目前可以對(duì)高值耗材管控的政策，不外乎在采購(gòu)上由醫(yī)保局牽頭進(jìn)行價(jià)格談判、鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)院聯(lián)合帶量采購(gòu)；在流通上推廣“兩票制”和“唯一標(biāo)識(shí)”；在進(jìn)院使用上進(jìn)行僵硬的處方約束以及嚴(yán)控耗材占比等，而原來那些“一刀切”限制部分耗材使用的“懶政”也是時(shí)候退出行業(yè)舞臺(tái)了。
不管業(yè)內(nèi)人還是業(yè)外人，都深知高值耗材利潤(rùn)水分之大和目前濫用現(xiàn)狀，既然種一顆牙還是要上萬，心臟支架還是三五個(gè)一股腦的裝，問題擺在這邊一直沒有得到解決，那么高值耗材的降價(jià)控量時(shí)代，就要真正到來了！
